Superior Tribunal de Justiça (STJ) edita duas novas súmulas e cancela uma sobre planos de saúde

Como já dito em posts anteriores os enunciados sumulares são o resumo de entendimentos consolidados nos julgamentos do tribunal e servem de orientação a toda a comunidade jurídica sobre a jurisprudência do STJ.

Na Segunda Seção, foram aprovados os enunciados de número 608 e 609. Um trata de planos de saúde, editado em substituição à súmula cancelada 469; o outro trata de cobertura securitária.

Súmula 469 (cancelada): Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde como regra, pois há relação de consumo entre contratante e seguradora. Mas a súmula nº 608, agora traz uma exceção que o CDC não se aplica aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, não havendo relação de consumo nesse caso.

Na verdade, há uma diferença estrutural existente entre os planos de saúde oferecidos pelas entidades constituídas sob aquele modelo, de acesso restrito a um grupo determinado, daqueles comercializados por operadoras que oferecem seus produtos ao mercado geral e objetivam o lucro.

Os planos de saúde de autogestão não são considerados comerciais, tendo em vista que são planos próprios das empresas, sindicatos ou associações ligadas a trabalhadores, que administram por si mesmas os programas de assistência médica.

Nesses casos, não há relação de consumo. Logo, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor

Súmula 609: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Segundo tal súmula a seguradora de plano de saúde não pode recusar cobertura alegando doença pré-existente se não exigiu exames prévios para constatar essa doença quando da contratação ou se não demonstrou a má-fé do segurado.

A instituição seguradora, assim, só pode recusar o atendimento se comprovar a má-fé do segurado, ou seja, a obrigação de provar essa má-fé é do próprio plano de saúde, e ainda pode ser recusado o atendimento se foi exigido exames prévios à contratação e esses comprovaram a doença pré-existente.